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索引号 001008003004019/2017-33344
组配分类 规范性文件 发布机构 市卫计局
生成日期 2017-09-27 公开方式 主动公开
关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见

关于推进医疗卫生与养老服务相结合的

实  施  意  见

 

各功能区管委会,各乡镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位:

为贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进

医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)、《浙江省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》(浙政发〔2014〕22号)、《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(浙政发〔2014〕13号)和《浙江省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》(浙政办发〔2016〕148号)、《温州市人民政府办公室转发市卫计委等部门关于推进温州市医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》(温政办发〔2017〕59号)精神,结合我市实际,现就推进医养结合工作提出以下实施意见。

一、目标要求

(一)总体要求。深入贯彻党的十八大和十八届五中全会精神,按照政府引导、社会参与,科学规划、合理布局,保障基本、统筹发展的原则,发挥政府在制定规划、出台政策、引导投入、规范市场等方面的作用,加强部门协作,统筹社会资源,推进“医”和“养”的无缝对接,实现人人享有基本健康养老服务,努力满足老年人日益增长的多层次、多样化的健康养老服务需求。

(二)主要目标。建立完善的基层医养结合健康服务长效机制,深化责任医生签约服务,推动医疗护理和康复等服务延伸至社区家庭。通过试点,初步建立可持续、可复制、可推广、全覆盖的基层医养结合健康服务新模式。到2017年底,医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立,90%以上的医疗机构为老年人开设绿色通道,80%以上的养老机构为入住老年人提供医疗卫生服务,全市65岁以上老年人健康管理率达70%以上。2020年,医养结合政策体系、标准规范和管理制度基本建立,医疗护理与长期照护有机衔接。所有医疗机构为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道,65岁以上老年人基本纳入健康管理,有条件的乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)均开展医养结合服务。实现每百名老人有护理型床位不少于3张,其中80%为以长期照护为主、医疗护理为辅的养老机构护理型床位,20%为以医疗护理为主、兼顾长期照护的医疗机构老年康复护理床位。老年医疗护理和康复人才培养机制健全,医养结合健康产业基本形成。

二、重点任务

(三)建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制。鼓励医疗卫生机构与周边的养老机构开展多种形式的协议合作,建立健全协作机制,明确双方责任。医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道,为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务,确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治。鼓励二级以上综合医院(含中医医院,下同)与养老机构开展对口支援、合作共建。对暂不具备条件设置医疗机构的护理型和助养型等养老机构,按照就近就便、互惠互利原则,由所在地乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)在养老机构增设医疗卫生服务点或护理站,开展多形式养医合作服务。允许基层医疗机构执业医师到养老机构设置的医疗机构或卫生室(医务室)多点执业。完善医疗卫生机构与养老机构合作机制。通过支持医疗机构与养老机构开展合作共建、签订合作协议以及组建医疗养老联合体等形式,为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。(市卫生计生局牵头,市民政局、市财政局、市人力社保局配合)

(四)支持养老机构开展医疗服务。支持养老机构内开设医疗机构。养老机构内设医疗机构为门诊部、诊所、医务室、护理站的,养老机构应当向卫生计生部门申请设置和执业登记。卫生计生部门应当优先予以审核审批。养老机构内设的具备条件的医疗机构可作为医院收治老年人的后期康复护理场所。乡镇(街道)要大力推动农村敬老院从五保供养机构向医养结合型养老服务机构转型发展。支持养医签约,鼓励养老机构与周边医疗卫生机构开展合作,通过签订协议、组建联合体等形式,为入住老年人开展健康服务。鼓励乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)托管周边养老院,实行两院统一管理。(市民政局牵头,市卫生计生局、市财政局、市人力社保局配合)

(五)推进责任医生签约完善居家医养服务。优化有效签约服务模式,使基本医疗卫生服务向居民家庭延伸。组织全科医生为辖区户籍的参保老年居民自愿签订服务协议书,按约定内容提供可及、连续、综合、有效、个性化的医养结合健康服务。根据签约对象的健康评估情况及实际需求,为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人提供上门巡诊、社区护理、家庭病床等个性化服务。(市卫生计生局牵头,市财政局、市人力社保局配合)

(六)推进老年医疗机构和护理型养老机构建设。加快发展为老年人服务的专业医疗机构,合理规划布局,逐步形成涵盖老年病医院、护理院、康复医院以及综合医院、中医医院老年病科等在内的多层次老年医疗服务体系。在充分利用现有医疗资源基础上,逐步形成有梯度的老年医疗护理体系,积极稳妥地将部分医疗机构转为康复、老年护理等接续性医疗机构,支持闲置床位较多的一、二级医院和专科医院转型为护理院,引导基层医疗卫生机构利用闲置床位开设老年康复和护理病区。有条件的二级以上综合医院要开设老年病房,做好老年慢性病防治和康复护理等工作,并支持社会力量兴办以长期照料、专业护理和临终关怀为核心的护理型养老机构。到2020年,力争建成一所护理院或老年病医院。(市卫生计生局牵头,市发改局、市住建局、市国土资源局、市人力社保局配合)

(七)规范服务内容与流程。规范医养结合健康服务内容,重点提供预约就诊、预约转诊、优先住院、优先检查、健康评估指导、健康信息送达、健康服务咨询、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、中医药服务等服务。规范有效签约服务包,通过购买服务方式开展上门服务和特需医疗服务。积极探索日常服务、转诊服务、急诊服务、康复衔接等规范化服务流程。建立医养结合健康服务手册。落实医疗卫生机构老年优待政策。开通老年人看病就医绿色通道,提供预约诊疗、双向转诊服务。(市卫生计生局牵头、市民政局配合)

(八)促进中医药健康养老服务。以瑞安市中医院为技术依托,以基层中医技术力量为骨干,建设中医流动工作室进驻医养结合点工程。将中医诊疗、中医治未病、中医药养生保健、中医药康复医疗融入健康养老全过程。(市卫生计生局牵头,市民政局配合)

(九)探索精神卫生与养老融合。以瑞安市第五人民医院(精神病院)为技术支撑,积极探索老年人群精神卫生管理及救治工作,解决老年痴呆、抑郁症、焦虑症、各种躯体病引起的器质性精神功能障碍等精神疾病的养老难题,补齐失能失智老年人群就医短板。(市卫生计生局牵头,市民政局配合)

(十)先行先试探索智慧医养,适时做好推广。在市中医院、市第二人民医院、林川镇卫生院、安阳街道瑞祥社区卫生服务中心、塘下镇场桥社区卫生服务中心开展医养结合试点。启动穿戴式设备健康管理、健康养老的服务模式试点,开展基于“互联网+穿戴式医疗设备的远程医疗监护服务模式。(市卫生计生局牵头,市民政局、市经信局市人力社保局、市财政局及相关乡镇、街道配合)。选择有条件的养老院开展医养智慧结合试点。(市民政局牵头,市卫生计生局、市经信局、市人力社保局、市财政局及相关乡镇、街道配合)试点单位属于机构举办的,应按床位享受

政府补助。2019年在试点成功的基础上逐步推广。

三、保障措施

(十一)加强规划布局和用地保障。要在土地利用总体规划和城乡规划中统筹考虑医养结合机构发展需要,做好用地规划布局。对非营利性医养结合机构,可采取划拨方式,优先保障用地;对营利性医养结合机构,应当以租赁、出让等有偿方式保障用地,养老机构设置医疗机构,可将在项目中配套建设医疗服务设施相关要求作为土地出让条件,并明确不得分割转让。需挂牌出让土地的,应当采取招标拍卖挂牌出让方式。(市国土资源局牵头,市民政局、市卫生计生局配合)。引导养老地产的发展,开发老年住宅、老年公寓,建设能够满足老年人教育、健身、娱乐、保健、医疗、康复、护理等多种需求的老年社区和养生养老基地。鼓励市场存量房产和过剩房源通过租赁、改造等方式,转为养老地产、养老机构、养老设施。(市住建局牵头,市民政局、市卫生计生局配合)

(十二)完善养老机构内设医疗机构医疗医保管理。建立养老服务评估体系、监管体系,并以此为标准,匹配老年人养老需求和医疗专业服务项目,规范医养结合服务流程,做到“先评估、后服务”。规范为居家老人提供的医疗和护理服务项目,将符合基本医疗保险规定的医疗费用应纳入医保支付范围,对符合卫生部门《护理院基本标准》并依法取得《执业许可证》的护理院,按规定纳入医保定点范围,养老机构内设医疗机构取得医疗资质后符合条件的,经自愿申请按规定纳入医保定点范围。适时出台家庭病床政策,进一步规范医疗服务行为。健全完善医保报销制度,切实解决老年人异地就医结算问题。鼓励老年人投保健康保险、意外伤害保险等人身保险产品。(市人力社保局牵头,市卫生计生局、市民政局配合)

(十三)加强优惠扶持政策,落实财政保障。医疗机构申请开办养老机构,经民政部门审查符合养老机构设立条件的新增养老床位,可享受现行的扶持政策。社会力量兴建的老龄型医疗机构,享受社会资本办医的优惠扶持政策。入住上述机构的老年人,经评估为养老服务补贴对象和政府购买服务对象的,享受相应的补贴和购买服务。用于社会福利事业的彩票公益金要支持开展医养结合服务。市财政每年安排一定的医养结合专项经费,重点支持医养结合发展。基层医疗机构和二级医院内设养老机构符合条件的,享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他政策扶持。根据财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税〔200042)精神,对非营利性医养结合机构自用的房产、土地,免征房产税、城镇土地使用税。医养结合机构使用水、电、燃气,按照居民生活类价格标准收费。(市卫生计生局、市民政局牵头,市财政局、市国税局配合)

(十四)支持社会力量举办医养结合机构。鼓励社会力量举办医养结合机构以及老年病、康复、老年护理等专业医疗机构,支持建设一批集养老、医疗、康复、休闲为一体的健康服务园区,鼓励社会力量办养老机构内设医疗机构。按照“非禁即入”原则,凡符合医疗机构设置条件和准入资质的,不得附加限制条件。支持社会力量围绕老年人预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、精神慰藉等需求,积极开发安全有效的食品药品、康复辅具、日常照护、文化娱乐等老年人用品用具和服务产品,加快医养结合健康产业发展。(市卫生计生局牵头,市财政局、市发改局、市招商局、市住建局、市国土资源局、市民政局配合)

(十五)建设医养结合人才队伍,落实激励政策。依托瑞安市卫校师资力量在中等职业学校设立护理专业、康复专业,以瑞安市相关教学医院作为实习基地,培养一批医养结合技术人员,缓解医养技术人员短缺,提升医养结合服务品质。(市人力社保局牵头、市编办、市民政局、市卫生计生局配合)

(十六)推进医养结合项目放管服改革。将医养结合投资项目审批报建和医养结合机构相关审批纳入市政府审批服务中心,开展“最多跑一次”审批服务,形成“一窗受理,全程协办”的一站式服务体系。推进审批流程信息化,运用“互联网+政务服务”和“大数据”,探索“在线咨询、网上申请、快递送达”等方式,缩短办理时限,提高审批效率。(市审管办,相关部门配合)

四、组织实施

(十七)加强组织领导。将推进医疗卫生与养老服务相结合纳入国民经济和社会发展规划,纳入深化医药卫生体制改革以及促进养老、健康服务业发展的总体部署。成立以市政府领导为组长的瑞安市医养结合工作领导小组,市卫生计生局、市民政局主要领导为副组长,市编办、市发改局、市教育局、市财政局、市人社局、市国土资源局、市住建局、市审管办为成员单位,领导小组办公室设在市卫生计生局,市卫生计生局分管负责人兼办公室主任。各地各部门要高度重视,把推进医养结合工作摆在重要位置,及时制定出台推进医养结合的政策措施、规划制度和具体方案。同时,乡镇(街道)要统筹发挥社区卫生、文化、体育等社区公共服务设施的健康养老服务功能。

(十八)明确部门职责。各相关部门要加强协同配合,落实和完善相关优惠扶持政策,共同支持医养结合发展。发展改革部门要将推动医疗卫生与养老服务相结合纳入国民经济和社会发展规划。卫生计生、民政和发展改革部门要做好养老机构和医疗卫生机构建设的规划衔接,把养老机构举办医疗机构纳入医疗机构设置规划,加强在规划和审批等环节的合作,制定完善医养结合机构及为居家老年人提供医疗卫生和养老服务的标准规范、收费价格并加强监管。财政部门要落实相关投入政策。人力资源社会保障部门要将符合条件的医养结合机构纳入城乡基本医疗保险定点范围,逐步健全医养结合服务行业相对合理的薪酬体制和动态调整机制。机构编制部门要合理核定医养结合机构康复、护理等人员编制。城乡规划主管部门要统筹规划医养结合机构的用地布局。国土资源部门要根据城乡规划布局要求,优先将新建医养结合机构服务设施用地分期分阶段纳入国有建设用地供应计划。老龄工作部门要做好入住医养结合机构和接受居家医养服务老年人的合法权益保障工作。

(十九)强化考核督查。各有关部门要建立以落实医养结合政策情况、医养结合服务覆盖率、医疗卫生机构和养老机构无缝对接程度、老年人护理服务质量、老年人满意度等为主要指标的考核评估体系,加强绩效考核,抓好试点示范。卫生计生、民政部门要会同相关部门加强对医养结合工作的督查,定期通报工作进展情况,确保各项政策措施落到实处。

 

附件:1.2017年“医养结合”重点工作任务分工表

2.瑞安市医养结合服务规范

 

   瑞安市卫生和计划生育局          瑞 安 市 民 政 局

 

瑞安市机构编制委员会办公室         瑞安市发展和改革局

 

瑞 安 市 教 育 局            瑞 安 市 财 政 局

 

瑞安市人力资源和社会保障局         瑞安市国土资源局

 

瑞安市住房和城乡规划建设局      瑞安市行政审批管理办公室

                          2017年9月11日

 

(此件公开发布)


附件1

2017年“医养结合”重点工作任务分工表

序号

工作内容

牵头部门

配合部门

时间进度

1

制定进一步落实医疗机构老年医疗服务优待措施

市卫生计生局

市民政局

2017年底

2

制定进一步推进责任医生签约服务的方案

市卫生计生局

市民政局

市人力和社保局

市财政局

2017年底

3

出台瑞安市家庭病床实施办法

市人力和社保局

市发改局

市卫生计生局

2018年底

4

遴选市级医养结合试点单位

市卫生计生局

市民政局

2017年

6月底

5

建立养老机构和医疗机构协作模式

市民政局

市卫生计生局

2017年底

6

建立全市老年照护统一评估标准

市民政局

市卫生计生局

市人力社保局

2017年底

7

建立医养结合医疗机构综合改革试点奖励补助细则

市民政局

市卫生计生局

市财政局

2017年底

8

建立长期医疗护理保险制度

市人力社保局

市卫生计生局

市民政局

市财政局

2018年底

9

制定支持社会力量举办医养结合机构的政策(完善医养结合机构规划、用地、税费、燃气、水、电、金融支持等优惠政策)

市卫生计生局

市财政局

市发改局

市民政局

市人力和社保局

市住建局

市国土资源局

市国税局

2017年底


附件2

瑞安市医养结合服务规范

 

一、术语和定义

(一)养老机构医养结合

包括自建医疗机构和与外部医疗机构合作两种方式。其中,自建医疗机构指养老机构根据相关准入标准,开设经卫生部门批准的医疗机构,养老床位数量为100张以下,应就近与医疗机构签订合作协议,并设立康复区,有条件的可内设医务室或护理站,养老床位数量达到100-200张以养老服务机构,应在院内设立医务室和护理站等卫生设施,并设立康复中心,养老床位数量达到200张以上的可申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院等医养结合型医疗机构;对于不具备自建条件但有医疗服务需求的养老机构,可与符合要求的外部医疗机构签订合作协议,委托外部医疗机构提供健康咨询、门诊就医、医生巡诊、双向转诊等医疗服务。

(二)医养结合服务

医养结合服务是通过提供医疗保健和养老护理双向服务功能,促进医疗卫生资源走进养老机构,为老年人提供个性化医养结合服务。其中,养老护理服务包括生活照料服务、心理关爱服务和休闲娱乐服务等,医疗保健服务包括健康教育服务、健康管理服务、疾病诊治服务和康复护理服务等。

1.生活照料服务:服务范围包括卫生照料、日常起居照料、助餐、助浴等。

2.康复护理服务:由专业医护人员采用专门的康复及护理理论、技能和措施,使老年病、伤、残者的机能得到最大限度的恢复,预防继发残疾的发生。

3.健康教育服务:为老年人提供疾病预防、营养指导、康复护理、养生保健等方面的健康知识普及和专业健康咨询服务。

4.健康管理服务:为老年人建立健康档案,制定健康跟踪计划,提供健康评估、健康督导等服务。

5.疾病诊治服务:由执业医师和护士为老年人提供常见病、慢性病等疾病的诊治、预防服务和急救服务。

6.心理关爱服务:根据老年人的心理特征和需求,为其开展健康心理咨询和发展心理咨询服务,缓解或解决老年人心理问题,挖掘老年人自身潜能。

二、基本要求

(一)人员要求

1.提供医养结合服务的人员均应按行业要求持证上岗,并掌握相应的知识和技能。各类专业技术人员应建立专业技术档案,定期参加继续教育。

2.开展医养结合服务的管理者应具备养老机构或医疗机构的管理经验,并在任职前经过岗前培训。

3.优先选用持有养老护理员上岗证或养老护理员职业资格证的养老护理员,未持有养老护理员上岗证的应经过专业培训再上岗。

4.医生应持有效医师执业资格证,护士应持有效护士执业资格证。

5.康复医师、营养师、心理咨询康复理疗师等相关服务人员应持有国家认可的资格证书。

6.餐饮工作人员均应持有餐饮服务健康证。

(二)医院等医疗机构

按医疗机构管理条例等规定执行

(三)养老机构医务室、护理站、护理院

按护理院基本标准、养老机构医务室(试行)、养老机构护理站(试行)等规定执行。

(四)环境卫生要求

1.服务提供的环境应符合JGJ122第3章环境设计要求。

2.室内居室环境优雅舒适,床位布局合理,灯光照度应柔和。

3.室内活动场所宜配备房间空气调节设施,保持空气流通。

4.室内外活动场所应布置合理,定时消毒,清洁整齐。

三、基本服务

(一)基本服务

医养结合机构均应为老年人提供健康教育、健康管理、疾病诊治、康复护理、生活照料、心理关爱、临终关怀等服务项目。老年人对各项服务内容的满意率均应达到80%以上。

(二)健康教育服务

1.通用服务要求

健康教育服务应有完整的服务记录,需有专人及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录,包括文字、图片和影音文件;健康咨询服务需由医护人员和相关专业人员提供,并达到相应的频次。健康教育服务应达到相应频次的要求。

2.服务内容

健康知识普及统一制作和发放健康教育宣传资料,如健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。健康教育资料的内容应包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、康复护理、中医药常识、慢性病防治等基本健康知识,以及老年人常见疾病的预防保健知识。健康教育知识普及频次至少为12次/年。

在健康教育室、老年人活动室设置健康教育宣传栏,并根据季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新。健康教育宣传栏数量至少为1个,内容更新频次至少为6次/年。

在老年人活动室或健康教育室循环播放健康教育音像材料,每年播放不少于6种健康教育音像材料。

在各种卫生宣传日、健康主题日、重阳节、节假日,开展特定主题的健康教育宣传活动和老年人健康咨询活动,由相关专业人士为老年人开展疾病预防、康复护理、老年期营养、心理健康指导等方面的信息咨询,咨询服务频次至少为9次/年。

(三)健康管理服务

1.通用服务要求

老年人电子健康档案建档率应达到100%以上,要求内容准确,信息完整,若有提供医养结合分级护理计划的,还需包含相关档案资料。

健康档案需长期留存,并及时准确更新健康档案信息。健康跟踪计划需明确跟踪的目标、方法和时间,制定相关内容、途径、手段和频率。需对健康跟踪计划予以阶段性效果评价和年度效果评价,修正和调整相关计划。

老年人出院需将健康档案交付家属,留拷贝文件存档。

2.服务内容

健康档案管理

为入住老年人建立电子健康档案,采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据。及时更新老年人周期性体检健康档案信息内容。

健康跟踪计划

通过健康档案信息与健康体检数据所采集的相关信息,制定健康跟踪计划。

健康跟踪计划包括医疗跟踪和生活跟踪,其中医疗跟踪包含健康医疗情况的评估、调整、优化及复查、复诊等,生活跟踪包含运动跟踪、营养跟踪、心理跟踪、环境跟踪等。

通过多种方式监测计划的执行状况,掌握老年人的身体变化和健康状况,定期督导、复查和评估,以不断调整和修订计划,使老年人身体得到有效的健康管理。

(四)疾病诊治服务

1.通用服务要求:

疾病诊治服务应由取得执业许可证的自建医疗机构开展,或委托其他医疗机构开展。药品的安全使用、验收、储存等管理工作由药剂师或医师负责,药品出、入库要严格执行验收制度,对质量可疑的药品须经检验合格后方可出、入库。医疗器械应专人保管、定时核对消毒、定点放置、定量供应。毒麻药品贵重仪器专人管理,定期检查;药品做到内用药和外用药分类放置、标签清楚、账卡物相符、定时清点登记。应在老年人入住后48小时内为其建立入院健康档案,并定期记录。记录应及时准确,签章完整。

2.服务内容

疾病治疗服务:为老年人提供一般常见病、多发病诊疗和慢性病治疗服务。根据老年人护理级别定时巡视并有记录,监护患病老年人情况,巡视频次至少为2次/天。协助老年人用药,以免误服、漏服。护士和养老护理员要仔细观察老年人服药后的反应,及时报告医生,以便及时调整给药方案。自建医疗机构的,还应针对老年人常见病提供相关专科医疗服务。未自设医疗机构的,应确定定点协作医院,并建立双向转诊机制。

疾病预防服务:为老年人开展年度体检,并针对老年人实际情况提供个性化体检,年度体检完成率应达到100%。对医疗用物和公共场所定时消毒。适当采取预防性措施,监测及控制传染病的爆发流行。

急救服务:为老年人提供急症救护服务,应当为需紧急抢救的危重老年人开通绿色通道。未自建医疗机构的,应确定定点协作医院,并建立应急救助通道。针对无能力处理的急危重症疾病,遵循就近转诊原则,立即呼120或电话通知上级医院派救护车接老年人到医院抢救,并通知家属。在救护车到达之前,现场医护人员根据患者病情进行必要的处理措施。

(五)康复护理服务

1.通用服务要求:

康复护理服务应包括功能锻炼和康复护理两个方面。

功能康复主要进行肢体、语言、认识、心理、社交等方面的康复锻炼。

康复护理应对有康复护理需求的老年人,制定康复计划,适时开展康复护理服务。

提供老年人康复和功能补偿的辅助器具,并定期消毒和保养更新。

护理计划落实率至少达到90%,康复参训率至少达到80%。

2.服务内容

老年康复服务:指导和协助老年人正确服用药物,使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具。评估老年人功能障碍情况,预防并发症和残疾的发生。老年人功能障碍评估频次至少为1次/月。为有需要的老年人提供包括功能训练、步态训练、言语听力训练、肢体训练、智力训练、技能训练等方面的康复指导。独立开办医养结合机构的还应针对老年人失能情况,提供运动治疗、物理治疗、作业治疗、认知语言治疗和传统康复治疗服务。

老年护理服务:老年护理服务包括排泄护理、卧位护理、精神护理、晨间/晚间护理、术前/术后护理,针对老年人身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划。严密监测老年人情况,调整护理计划。护理计划至少两个月更新一次。

(六) 生活照料服务

1.通用服务要求:应记录老年人基本信息、社会关系、个人生活照料的重点需求、个人爱好、性格特点、健康情况、服用药物、精神状态等情况。生活照料服务过程应注意观察老年人身体情况,如遇老年人身体不适,应防止坠床和跌倒,做好预见性护理,协助采取相应应急措施。应按照民政部颁发的《养老机构预防褥疮服务技术规范》,对入住养老机构前已发生褥疮的服务对象,及时进行治疗和护理,并预防身体其它部位再发生褥疮。要规范预防措施,防止入住养老机构的服务对象发生褥疮。

2.服务内容

生照料服务:帮助服务对象刷牙、洗脸、洗脚、洗澡、洗头、梳头、修剪指(趾)甲,应根据老年人身体状况和意愿选择合适的洗澡、洗头等方式。定时提醒老年人如厕、保持大小便通畅;协助尿潴留或便秘老年人的排便、排尿,实施人工排便,清洗、更换尿布,清理生活垃圾和污秽物。做好大小便失禁和腹泻老年人的护理。为不能自理的老年人清洗皮肤、会阴部等。定期进行老年人生活用品的清洗和消毒。

日常起居照料服务:为老年人的居室通风,调节居室温度、湿度、亮度。为老年人的居室保洁,打扫室内卫生,桌面、门窗、地面及墙壁清洁无积灰。整理老年人的衣物、床上用品,清洁平整床铺、定期翻晒床单、更换床单、被褥。协助不能自理的老年人穿脱衣服,保持老年人的衣着得体、清洁、舒适。定时协助老年人翻身,更换体位,预防压疮。为老年人提供衣物的集中取送洗服务。

助餐服务:协助老年人用餐,清理餐后垃圾,清洗、消毒餐具。为老年人配置菜谱、制作营养餐,照顾不同老年人的饮食习惯,尊重少数民族饮食习俗,或遵医嘱配餐。应选择容易吞咽的食物,协助鼻饲老年人用餐。为有需求的老年人订餐、送餐。

助浴服务:协助老年人淋浴、盆浴等。老年人需外出洗浴的,应协助选择有资质的公共洗浴场所或有公用沐浴设施的服务机构。

(七)心理关爱服务

1.通用要求:心理关爱服务应以舒缓心情、排遣孤独为原则。

心理关爱可以从群体和个体两方面着手。群体服务主要包括:组织老年人娱乐、体育、文化、心理保健讲座等集体活动;个体服务主要包括:访视和访谈、心理咨询、心理危机处理等。

2.服务内容

健康心理咨询:对需要心理关怀服务的老年人定期进行评估,有记录,有防范措施。

针对主动寻求心理咨询服务的老年人实行预约等级制度,按预约先后顺序为老年人提供心理咨询服务。

发展心理咨询:开展老年人晚年生活相关的家庭关系、人际关系、娱乐休闲、兴趣学习、剩余价值发挥等发展性需求的心理指导服务,以帮助老年人挖掘自身潜力,提高自我认识的能力。

定期为老年人组织情感交流和社会交往活动或讲座。

(八)临终关怀服务

1.通用要求

临终关怀服务应由治疗为主向以照料为主转变,对于已处于疾病晚期、晚期肿瘤、治疗失去意义、生命即将结束的老人,应采取临终心理干预等措施,使其在有限的时间内提高生存质量,保持生命的尊严。

2.服务内容

为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属提供心理照护服务。

对临终病人的心理照护服务应根据临终病人经历的五个心理反应阶段(即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期)的心理变化开展心理照护服务。

对临终病人家属的心理照护服务以情绪疏导和情感表达为主,协助病人家属与病人共同面对病况。

临终心理照护服务人员应掌握基本心理服务技巧,具体技巧包括耐心倾听、坦诚沟通、情感同理、积极鼓励等。

四、服务流程

(一) 服务流程总则

1.养老机构医养结合具体服务流程包括服务接待,老年人能力评估,制定医养结合服务计划,签订服务协议,提供医养结合服务及评估与改进。

2.本服务流程为推荐性流程,具体过程可根据服务实际情况适当调整。

 

(二)服务接待

建立医养结合服务接待平台,及时接受客户的咨询及预订信息,接待流程为:

了解老年人的相关基本需求。记录服务对象基本情况及服务需求。介绍服务机构能够提供的服务内容。为服务对象匹配合适的服务人员。接待平台收到客户的服务需求信息时,做好记录,并及时给予反馈。

(三)能力评估

应按MZ/T039规定入院老人及时进行肌力、平衡能力和生活自理能力等评估,确定护理等级,并根据老人康复的情况适时调整护理级别。

(四)护理级别划分

医养结合护理服务包括老年人疾病护理和生活照料护理两个方面。

老年人疾病护理应分为一级、二级、三级医疗护理。

老年人生活照料护理应分为失能、失智的老人——介助;失能、失智且丧失自理能力的老人——介护。

(五)签订服务协议

根据服务计划拟定服务协议并签订,服务协议主要条款包括但不限于:机构名称、住所、法定代表人或主要负责人、联系方式;老年人及其代理人和老年人制定的经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式;当事人的权利和义务;服务内容和服务方式;服务期限和地点;协议变更、解除与终止的条件;违约责任;意外伤害责任认定和争议解决方式;当事人协商一致的其他内容。

(六)建立个人健康档案

将服务过程中形成的文件、记录、协议、合同等及时汇总、分类和归档,为老年人建立个人健康档案。档案资料包括但不限于:

病史、过敏史、家族病史等;体格检查报告;医养结合分级护理服务计划表;提供的各项医疗和养老护理服务记录;阶段性老年人健康评估报告;医养结合服务协议。

(七) 提供医养结合服务

1.根据计划书内容,由各专业人员为老年人提供医养结合服务。

2.及时跟进服务进展情况并记录入档。

3.服务过程中根据老年人现状变化和实现需求,适当调整或变更服务计划。

4.服务期满或因其他原因结束服务时,医护人员做好服务终结记录,应征求客户意见,确定老年人是否需要继续提供服务,或安排好转诊工作交接,或终止服务。

(八)评估与改进

建立服务对象定期评估沟通制度,以促进服务改进。

五、服务管理

(一)服务管理总则

1.应建立与其业务相对应的部门,明确各部门和岗位的工作职责和权限。

2.所有服务项目均应制定服务流程或程序,流程应简洁、明了、完整,各环节接口明确、衔接紧密。

3.管理制度应符合国家法律法规要求,职责明确。

4.应建立良好的沟通渠道、明确沟通的方式和时机。

5.应建立科学合理的服务管理规范,包括但不限于资源管理、制度管理、安全与风险管理。

(二)资源管理

1.人员管理

人事管理:应建立工作人员选聘、考核、任免、奖惩等相关管理制度。应明确每一岗位的人员职责和技术规范。应建立工作人员的人事档案,随时更新及完善档案内容。应建立养老服务人员与医疗服务人员的工作对接机制,实现养老服务与医疗服务的有效结合。未自建医疗机构的养老机构应与外部医疗机构签订协议,通过双向转诊机制或外派全科医生、护士/养老护理员走进机构,实现人力资源共享。

人员培训:应建立健全培训管理制度。应确保养老人员和医护人员定期参加岗位培训、轮训。医养结合服务的机构没有能力进行培训的,应委托有培训能力、培训资质的机构对医养结合服务人员进行培训。与养老机构协议合作的医疗机构应对养老机构人员开展医疗保健服务培训。

2.信息管理

应公开与机构服务相关的信息,公开的形式应便于老年人和相关人员查询和获得。信息内容包括但不限于:执业证照;地理位置;床位信息;基本设施设备概况;入住条件;服务项目与内容;收费方式与标准;服务流程;服务投诉途径。

(三) 制度管理

制定服务技术操作规范,并按规范要求提供服务。建立服务协议签订制度,明确双方法律责任及义务。建立能力评估机制,实行分级护理和分类管理。建立巡视查房制度,发现问题及时报告和处理。建立责任(全科)医师转诊管理制度,全程负责转到医院就诊。建立财务核算制度,向相关部门报送运营情况报表,并接受年审。建立服务评价机制,及时反馈客户的意见和建议。建立安全管理制度和突发事件报告制度。

(四)安全与风险管理

安全管理:各部门、各层级应签订安全责任书,严格执行医疗护理安全、消防安全、食品安全、设施设备安全、人身财产安全等相关规定,确保机构安全。杜绝重大责任事故和因管理不善或护理不当而造成老年人伤、亡事件。应建立突发传染病、食物中毒、火灾等突发事故的应急处理预案。

风险管理:成立医疗、安全/风险管理小组,制定并完善医疗风险和安全风险防范措施,定期进行风险情况分析,预防事故的发生,减轻事故的损害。

六、服务评估

(一) 评估总则

服务评估坚持科学合理、客观公正、公开透明的原则。

开展医养结合服务的机构每年至少开展一次针对本机构医养结合服务的全面评估。

评估人员应具备相关专业的专业资质,并依据本标准中的相关要求开展服务评估工作。

(二) 评估方式

服务人员自评:医养结合服务人员对自身医养结合服务能力、服务专业性和服务成效进行自评。

服务对象评估:通过对接受医养结合服务的老年人的问卷调查、结构访谈等方式,了解服务对象对医养结合服务的满意度。

社会第三方评估:为确保医养结合服务评估的专业性和客观性,由开展医养结合服务的机构或该机构的上级管理部门委托社会第三方评估机构负责评估工作。

上级管理部门直接评估:由上级管理部门自上而下,直接开展服务评估,了解所管辖机构的医养结合服务开展情况。

(三)评估实施过程

评估工作由所选评估方式对应的评估主体负责,成立评估工作小组,负责所有评估工作。

评估工作小组按照本标准的评估要求,通过审查相关资料、现场评审、老年人及其家属满意度调查等方式开展评估工作。

评估组提出评审意见,形成评估结果,公示评估报告。

评估结果公示、奖惩措施执行。

服务改进:对出现的不合格服务进行纠正,消除或降低不合格服务给老年人造成的不良影响;分析产生不合格服务的原因,制定整改措施,并跟踪整改措施的落实情况。整理、归档和妥善保管评估资料。