索引号 1008003004/2018-120772
组配分类 政策解读 发布机构 瑞安市
生成日期 2018-08-27 公开方式 主动公开
《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策解读

《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策解读

市人力社保局根据贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《温州市全民基本医疗保险办法》(温政发〔2018〕1号)精神,根据《瑞安市人民政府关于印发2013年瑞安市城乡居民基本医疗保障办法实施细则的通知》(瑞政发〔2012〕192号)有关规定和《瑞安市人民政府办公室关于开展瑞安市户籍基本医疗未参保人员基数核查及扩面工作的通知》(瑞政办发明电〔2017〕35号)文件,为便于城乡居民参保缴费,现对有关参保政策解读如下:

一、哪些人员可以参加我市2019年度城乡居民医保?

参保对象:①户籍在瑞安的城乡居民(除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公务员医疗补助待遇对象外);②在本市幼儿园、中小学<含技校>就读、就托的非本地户籍的在校学生儿童;③由市新居民管理局根据新居民考核评分办法择优确定的500名新居民;④与我市城乡居民依法办理结婚登记手续,且常年居住在本市户口尚未迁入的配偶;⑤持有中华人民共和国护照的瑞安籍华侨。其他非本地户籍的新居民鼓励参加城镇职工基本医疗保险。

二、我市2019年度城乡居民医保人员筹资的标准、方法、时间、地点。

筹资标准:每人1020元,其中,个人出资350元,财政补助670元,欠发达地区个人出资330元,财政补助690元;符合上述条件的新居民其参保费按我市城乡居民缴费标准执行。缴费日期:2018年9月1日至12月25日,逾期原则上不予办理;缴费地点:本市居民以户为单位在户籍所在地村(居) 参保,符合条件的新居民在居住地村(居)参保。

三、哪些参保人员可中途参加城乡居民医保?

城乡居民医保个人筹资截止时间由市政府统一规定,逾期原则上不予补办,有如下类别人员可在实施年度内中途参保:(1)未参保的新入学、入托的学生儿童,在参保第一年可在当年9月份按“当年全额医保费÷12×4个月”的标准缴费后,从当年度9月1日起至12月31日享受城乡居民医保待遇。(2)市外迁入尚未参保的复员军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生等人员可在3个月内办理参保手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。(3)符合参保条件当年度出生的新生儿:新生儿父母一方参加城乡居民医保的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,其父母任一方因只参加城镇职工基本医疗保险,需按规定缴纳当年城乡居民医保费后,享受当年城乡居民医保待遇。 出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:出生 3 个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;出生 3 个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

四、居民参保缴费后,享受居民医保待遇时间有限制?

享受时间:2019年 1月1日至2019年12月31日,办理核销时限放宽到2020年3月31日。

五、哪些费用不属于城乡居民医保报销范围?

下列情况不列入报销范围:(1)在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就医(紧急情况除外)发生的医疗费用;(3)应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;(4)应当由第三人负担的医疗费用;(5)应当由公共卫生负担的医疗费用;(6)在境外(包括港、澳、台地区)就医的医疗费用;(7)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

六、已经参加其它医疗保险的人员,是否还可以参加城乡居民医保?

已经参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗保险的人员不能再参加城乡居民医保(参加商业保险除外)。

七、2019年我市城乡居民医保报销的居民,其享受医保待遇如何?

(一)住院报销待遇:(1)住院报销标准采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法;①医疗费用在“起付线-10000(含)元”部分:市外医院报销可报金额(下同)50%、市内三级医院65%、市内二级及相应医院70%、市内一级及相应医疗机构80%;②医疗费用“10000 -30000(含)元”部分:市外医院55%、市内三级医院70%、市内二级及相应医院75%、市内一级及相应医疗机构85%;③医疗费用在“30000元以上”部分:市外医院60%、市内三级医院75%、市内二级及相应医院80%、市内一级及相应医疗机构90%。(2)起付标准不变。三级及相应定点医疗机构(市外定点医院起付标准视同三级医院)1000元,二级及相应定点医疗机构700元,一级及其他医疗机构600元;年度最高限额200000元/人。(3)0-18岁住院待遇同普通成人住院待遇。(4)0-14周岁参保儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病6个病种,在治疗前经城乡医保经办机构事先注册审批后,并在项目定点医院住院的,在限价范围内按总医疗费用(不分段)的80%报销(不分市内、外)。(5)20种重大疾报销待遇:宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病(肾衰尿毒症期)、重性精神病(偏执型精神分裂症、躁狂抑郁症)、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等20种疾病在市内、外定点医疗机构住院报销比例在原有基础上提高5个百分点。(6)戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入大病保险支付范围(确定瑞安市人民医院为定点诊治医院)。

  (二)普通门诊报销待遇:

(1)社区村卫生室(门诊部)普通门诊报销每人每年最高报销100元(即最高可报限额200元)。一级、二级及相应定点医疗机构(含服务中心、分中心、社区卫生服务站)年度最高限额1500元/人,医疗费用在起付标准以上至1500元(含)以下的部分,在一级及相应的定点医疗机构就诊的,报销比例为50%;在二级及相应的定点医疗机构就诊的,报销比例为40%,未实施国家基本药物制度及二级定点医疗机构设起付标准100元;三级及相应定点医疗机构不实施普通门诊报销政策。参保人员的门诊(特殊病种门诊除外)就诊实行当场刷卡实时结算报销,事后无效。(2)12种慢性病普通门诊一次处方医保用药量根据病情需要放宽至12周。12种慢性病包括:高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等。

  (三)特殊病门诊报销:恶性肿瘤、精神分裂症、慢性肾衰透析、器官移植后续治疗、系统性红斑狼疮、癫痫伴发的精神障碍、肺结核辅助治疗、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、失代偿肝硬化、小儿脑瘫、重性精神病、糖尿病合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症等14种特殊病门诊按住院政策报销,报销比例同普通住院。

  (四)大病疾病报销:一个医保年度内,因住院及特殊病种门诊发生的医疗费用,按城乡居民医保规定补偿后,参保人个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补助起付标准为3.26万,实行分段支付:起付标准以上至起付标准5倍以下的部分,大病保险基金支付比例为60%;超过起付标准5倍至起付标准10倍以下的部分,大病保险基金支付比例为70%。最高补助限额为32.6万。

  (五)困难群体中老年性白内障:

参保人员经城乡居民医保经办机构备案登记后,

在指定定点医院住院可享受免费治疗。其中每次2200元/单侧,城乡居民医保基金支付80%,其余20%由市慈善基金支付。

(六)住院报销比例

省外就诊未转诊

省外就诊转诊

市内三级定点医院

市内二级定点医院

市内一级定点医院

起付线~10000(含)元

40%

50%

65%

70%

80%

10000~30000(含)元

45%

55%

70%

75%

85%

30000元以上

50%

60%

75%

80%

90%

八、参保人员在市内或在省内联网定点医疗机构住院应注意什么?

参保人员因病住院,可凭社会保障卡·市民卡在市内和浙江省内定点联网医疗机构办理入院手续,出院时直接刷卡结报;未办理社会保障卡·市民卡在市内定点医疗机构住院的,可凭城乡居民基本医疗保障卡和身份证(儿童未发身份证的,可带户口簿)办理入院手续,出院时直接刷卡结报;到省内未联网或省外符合条件的医疗机构住院的可提供住院票据原件、出院费用清单(含用药明细、检查化验明细等)、出院记录、身份证及户籍本复印件、社会保障卡·市民卡或城乡居民基本医疗保障卡、有关证明资料等到城乡居民医保经办机构申请审核报销。特别注意的是,参保人员在联网定点医疗机构住院无特殊原因按自费性质出院的,原则上不予报销。

九、特殊病种门诊在哪些医院就诊可以报销?

在瑞安市人民医院、瑞安市中医院、瑞安市人民医院红十字分院、瑞安市人民医院妇幼保健院、瑞安市第二人民医院、瑞安市第三人民医院、瑞安市第五人民医院、瑞安市塘下人民医院、莘塍街道社区卫生服务中心、陶山镇社区卫生服务中心、湖岭镇社区卫生服务中心、高楼镇社区卫生服务中心及市外定点医院就诊可以报销,其他医院就诊不予报销。

十、在外地就医有什么规定,是否需要转院申报?

严禁小病大医,如确需转上级医院治疗的,住院医疗省内就医一律不需要转诊备案,待遇参照市外就医比例结算。省外就医实行转诊备案制度,对有办理转诊手续并登记备案的,医疗费用报销在本市三级定点医疗机构相应的比例基础上下降15%结算;对无办理转诊手续的,经社保经办机构登记备案后,医疗费用报销在本市三级定点医疗机构相应的比例基础上下降25%结算。

十一、对异地长期居住参保人在外地就诊如何审批?

异地长期居住的城乡医保参保对象实行备案承诺制,其办理按《浙江省跨省异地就医直接结算备案管理经办规程》执行,报销待遇按省外转诊待遇享受。原则上实行一年一备制,一年内安置备案,不得取消,安置期间,在安置地以外的定点医疗机构就诊的,按转诊政策执行。次年续保对象政策延续,若居住地点变更的,需要办理更改。

十二、哪些费用不属于城乡居民医保报销范围?

下列情况不列入报销范围:(1)在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就医(紧急情况除外)发生的医疗费用;(3)应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;(4)应当由第三人负担的医疗费用;(5)应当由公共卫生负担的医疗费用;(6)在境外(包括港、澳、台地区)就医的医疗费用;(7)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知.doc