索引号 001008003004128/2021-188607
组配分类 部门政策解读 发布机构 瑞安市医疗保障局
生成日期 2021-01-22 公开方式 主动公开
《关于调整部分医保待遇政策的通知》政策解读

 根据温州市医疗保障局医保信息系统应用集中工作的要求,为实现温州全市基本医疗保险政策统一,瑞安市部分与温州市区不一致的城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险、公务员补助待遇政策需要进行调整,现将有关政策解读如下:

  1. 门诊医保待遇调整

    增加城乡居民医保参保人员在瑞安市外温州市内定点医疗机构的门诊待遇以及温州市内定点零售药店的购药待遇,报销比例为35%。

调整后:

类型

起付标准

年统筹封顶

报销比例

职工医保

在职600元

退休400元

10000元

一级定点医疗机构、定点药店或定点社区卫生服务机构80%

二级定点医疗机构70%

三级定点医疗机构60%

城乡医保

 

100元

(已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构,不设起付标准)

 

1500元

基层医疗机构普通门诊50%慢性病门诊60%(肺结核70%)

二级定点医疗机构普通门诊35%高血压、糖尿病门诊用药50%

温州市内其他定点医疗机构、定点零售药店35%

年度内只设一次门诊起付线,如发生多次门诊,按各次门诊中最高级别医院的起付线确定

 

 

 

  1. 住院医保待遇调整

    调整城乡居民医保参保人员在瑞安市外温州市内定点医疗机构住院的报销比例。在瑞安市外温州市内定点医疗机构住院的,报销比例从城乡居民医保基金支付55%,个人自负45%调整为三级医疗机构报销60%,二级医疗机构报销70%,一级及其它医疗机构报销80%。

调整城镇职工医保住院统筹最高封顶线。2020年度城镇职工医保住院统筹最高封顶线由432468调整429120元。

城乡医保住院床位费医保限价由原来的35元/日调整为45元/日。

调整后:

类型

起付标准

年统筹封顶

报销比例

职工医保

一级 200元

二级 300元

三级 600元

429120

起付标准以上至统筹封顶线429120元(含),统筹基金支付 90%(退休人员 95%);

统筹封顶线以上,职工大病救助基金支付90%,救助最高支付额15万元(含);

大病保险:自负部分累计超过23500元至352500元(含),大病保险补助60%。

 

城乡医保

一级 300元

二级 400元

三级 700元

 

200000元

住院医疗统筹:

起付标准以上至统筹封顶线200000元(含):瑞安市内,一级90%、二级80%、三级70%;温州地区,一级80%、二级70%、三级60%;浙江省内50%;浙江省外,转诊备案50%、未转诊备案45%。

大病保险:

自负部分累计超过23500元至352500元(含),大病保险补助60%。

年度内只设一次住院起付线,如发生多次住院,按各次住院最高级别医院的起付线确定

 

  1. 医保特殊病种调整

    调整城乡居民医保的特殊病种。删除城乡居民医保相比温州市区多出的病种:失代偿肝硬化、小儿脑瘫、糖尿病(合并感染或肾、眼并发症之一)、重性精神病(分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞患者伴发精神障碍者

    调整城镇职工医保的特殊病种。删除脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾)、高血压三期(有心、脑、肾并发症之一者)、糖尿病(合并感染或者肾、眼并发症之一者)、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍等五个相比温州市区多出的病种,增加重症情感性精神障碍治疗、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)等两个相比温州市区少的病种。

    “老人老办法,新人新办法”的原则,从2021年2月1日起,取消瑞安多出病种的特殊病登记,原已登记的人员待遇不变。

    调整后:

特殊病种目录

1.各类恶性肿瘤的治疗;2.器官移植后的抗排异治疗;3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;4.系统性红斑狼疮的治疗;5.再生障碍性贫血的治疗;6.血友病的治疗;7.精神分裂症治疗;8.重症情感性精神障碍治疗;9.肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外);10.儿童孤独症治疗(仅限城乡医保)

 

 

 

 、职工医保待遇其他方面调整

取消职工医保参保人员欠费补缴的时限规定。用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后,未按规定缴费的,视为欠缴职工医保费,参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担,基本医疗保险基金不予支付。参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后,参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

 五、公务员补助门诊待遇变化

调整公务员补助门诊待遇。由原来的一个医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费,个人当年帐户支付完毕后,超出部分分四段按不同的比例进行报销调整为分三段报销,即超出部分在1000元(含)以内的,在职人员补助80%,退休人员补助90%;1000元至2000元(含)的,在职人员补助70%,退休人员补助80%;2000元以上的,在职人员补助60%,退休人员补助70%。

增加公务员补助慢性病待遇。患有高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者;糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者;精神分裂症;脑血管意外恢复期(出院后一年内)等四种门诊慢性疾病的公务员用于诊治规定病种相关项目的医疗费用,符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费,在职人员补助80%,退休人员补助90%。

 六、生育保险待遇方面变化

调整生育保险的部分待遇。1.职工享受生育保险待遇的参保条件部分调整为:职工在生育或者实施计划生育手术时,用人单位及其职工按照规定参加生育保险并连续足额缴纳生育保险费满12个月,次月起生育或者实施计划生育手术的方可享受生育保险待调整为用人单位及其职工已按规定参加生育保险并连续缴费12个月(含12个月)以上的可享受生育保险待遇2.医疗费补助待遇部分调整“妊娠4个月以下终止妊娠或者异位妊娠实施手术的医疗费:300元;妊娠4个月(含4个月)以上7个月以下终止妊娠的医疗费:600元”调整为妊娠3个月以下终止妊娠或者患子宫外怀孕实施手术的,医疗费补贴为300元;妊娠3个月(含3个月)以上7个月以下终止妊娠的,医疗费补贴为600元。

上述待遇调整自2021年2月1日起执行。